银屑病 “血分蕴毒 ”病机解析

　　【摘要】

 　 银屑病是临床最常见的具有基因相关性的皮肤疾病之一。 中医治疗具有疗效高同时不良反应小的特点, 提示我们需

　　要对其临床辨证论治规律进行研究。本文通过总结当代著名中医皮科医生治疗银屑病的辨证特点及用药规律, 在银屑病“从血

　　论治”的基础上提出“血分蕴毒”是银屑病的重要病机, 其病位在“血”, 病性为“毒”与“热”。 并通过现代医学的视角, 探讨“血分

　　蕴毒”与现代医学的关系, 这一认识丰富和发展了银屑病“从血论治”理论。

　　【关键词】　 银屑病;中医;病机

　　银屑病是一种以皮肤和关节病变为主的常见 、慢性炎性反应的多系统疾病 。本病常反复发作, 缠绵难愈 ,严重时皮损泛发全身 ,大量脱屑 , 瘙痒难耐, 给患者的身心健康带来严重的影响;若转化成红皮病型、脓疱型或关节型等特殊类型 , 则会造成残疾 ,甚至危及生命 。美国每年银屑病防治费用超过 30亿美元。自然人群中银屑病的患病率为 0.1% ～ 3.0%,不同人群存在差异 , 1984年我国流行病学调查结果显示银屑病总患病率为 0.123%。

　　1　 现代中医各家对银屑病病机的认识

　　古代文献中有许多类似银屑病的记载 , 如 “白疕 ”、“蛇虱”、“松皮癣 ”等 。中医对银屑病病机的认识有一个变化的过程 。隋 《诸病源候论 》首先提出了干癣的病因病机为风毒邪气致病。清 《外科大成 》提出白疕 “由风邪客于皮肤, 血燥不能荣养所致 。”清《外科证治全书 》指出:白疕 “因岁金太过, 至秋深燥金用事 ,乃得此证。多患于血虚体瘦之人 ”, 强调血燥 、血虚是发病的内因 。随着人们生活环境、饮食结构以及气候条件的变化 , 疾病的病因病机也随之发生了变化[ 1]。当代诸多皮科医生对银屑病的病因病机、治法治则都有独到的认识和见解。赵炳南[ 2-4]提出 “内有蕴热 、郁于血分 ”为银屑病的基本病机 。赵炳南认为本病多因情志内伤, 气滞化火 ,毒热伏于营血 ;或因脾胃失和 , 气机不畅, 郁久化热 ,复受风热毒邪而发病;若病久则阴血被耗, 气血失和 ,化燥生风或经脉阻滞, 气血凝结 ,肌肤失养 。辨证分为血热型, 以凉血活血汤清热凉血活血 , 药用生槐花 、白茅根 、生地、紫草、赤芍等 ;血燥型, 以养血解毒首 都 医 科 大 学 学 报 第 30卷汤养血滋阴 ,药用鸡血藤 、当归、麦冬、生地 、土茯苓、蜂房等 ;血瘀型 , 以活血散瘀汤活血化瘀 , 药用三棱、莪术、桃仁、红花 、白花蛇舌草、陈皮等 。朱仁康[ 5-7]认为血分有热为本病的主因。平素血热 ,外受风邪 ,而致血热生风, 风盛则燥, 故皮肤潮 、脱屑 ;风燥日久 ,伤阴伤血,而致阴虚血燥, 肌肤失养 ,故皮肤干燥,叠起白屑。本病可分六型 :血热风盛证 ,治以清热祛风解毒, 方用克银一方:土茯苓 、北豆根、草河车、白鲜皮 、生地 、丹皮、赤芍 、大青叶等;血虚风燥证 ,治以养血润燥解毒 ,方用克银二方:生地 、丹皮 、玄参 、丹参、白芍、麻仁、北豆根等 ;风热兼湿证, 治以散风利湿 ,凉血解毒 ,用凉血除湿汤 ;湿热化毒证, 治以凉血清热解毒 , 方用五味消毒饮或普济消毒饮;风湿痹滞证, 治以搜风除湿败毒去痹, 方用桂枝芍药知母汤或独活寄生汤 ;毒热伤营证, 治以凉营滋阴, 清热解毒 ,方用清营汤、犀角地黄汤合养血润肤饮 。金起凤[ 8-10]认为本病病因病机核心是 “血热毒盛 ”, “ 毒盛 ”是因血热偏盛, 再通过化火化毒的过程而形成的, 所谓热愈盛则毒愈重 。辨证分为血热证,治宜凉血消斑,清热解毒, 方用消银解毒 Ⅰ汤:水牛角片 、银花、地丁、生地、赤芍 、板蓝根、蚤休 、白鲜皮、苦参 、土茯苓等。血燥证, 治宜育阴润燥 , 清热解毒, 用消银解毒Ⅱ汤 :生地、玄参、天花粉 、水牛角 、银花、赤芍 、丹参等。张作舟[ 11]教授认为银屑病发生是由于毒热相搏 ,脉络不通所致 。银屑病初起常有发热 、恶寒 、头痛 、咽痛等症状, 此为感风、寒、湿、热邪气所致 。病邪客于腠理 ,郁而化热 ,毒热与血瘀互结 ,气血运行不畅 ,而成干燥甲错之红斑丘疹 , 叠起皮屑。日久营血亏耗、生风生燥, 更加重经络阻隔、气血凝滞。欧阳恒[ 12]认为本病可因外邪侵袭 ,毛窍不通 ,气血不畅 ,阻于肌表 ;或外受风湿 ,内蕴湿热, 内外合邪,阻郁肌肤;或调治不当兼感毒邪, 壅滞肌肤;或病久气血耗伤 ,血虚风燥 ,肌肤失养所致 。辨证分为血热证,治以凉血地黄汤酌加紫草、白鲜皮、蒲公英等凉血清热解毒 ;湿热蕴结证, 治以萆薢渗湿汤酌加土茯苓 、金银花、白鲜皮等清热利湿解毒;血虚风燥证, 治以二仙汤酌加丹参 、女贞子、旱莲草等养血祛风润燥;火毒炽盛证, 治以清营汤酌加紫草 、金银花、丹皮等清热凉血解毒。马绍尧[ 13]辨证分两型 :血热证 ,药用生地、赤芍、紫草、水牛角 、大青叶 、白花蛇舌草等 ;血瘀证, 药用参 、三棱、莪术 、虎杖 、红藤等。瘙痒剧烈者, 加白鲜皮 、徐长卿 、苦参 ;皮肤肥厚者 ,加夏枯草、昆布 、海藻 、煅牡蛎 ;头皮损害多者,加白蒺藜 、生侧柏叶、旱莲草 ;小腿损害不退者 ,加宣木瓜 、川牛膝 、络石藤、落得打。顾伯华[ 14]认为银屑病为营血亏损 、生风生燥 、肌肤失养而成 。初期多夹有风寒或风热之邪侵袭肌肤 ,以致营血失和, 阻于肌表而生 ;也有兼因湿热蕴积 ,外不能宣泄, 内不能利导 , 阻于肌表而成 ;病久风寒、风热 、湿热之邪已化 , 而气血耗伤 , 则血虚风燥、肌肤失养更为显露 ;或因营血不足 ,气血循行受阻 ,以致瘀阻肌表而成。银屑病在进行期, 血热毒盛是主要矛盾 ,治宜凉血活血, 清热解毒 ;方药:生地 、赤芍、丹皮、紫草 、草河车 、板蓝根、蒲公英、白花蛇舌草 、鹿含草、山豆根、半枝莲、蛇莓、银花、山栀 、野菊花等 。张志礼[ 15-16]教授提出 “毒邪 ”也是银屑病的重要发病因素。通过对其数千张治疗银屑病的临床经验处方收集整理, 作者发现张志礼教授使用最多的是清热解毒类药物。按药物在处方中使用频率高低统计 ,使用次数较多(90%以上)的药物是紫草根、茜草根 、板蓝根 、大青叶 、土茯苓 、槐花 、玄参 、北豆根 , 其他依次为天花粉 、生苡仁 、羚羊角粉 、白鲜皮 、生地黄、锦灯笼 、丹参、苦参、赤芍、金银花、连翘、莪术 、熟大黄、全瓜蒌、白茅根、三七粉 、红花 、草河车等。周鸣岐[ 17]认为银屑病风邪侵袭与素体血热相合而发病 , 病久而耗阴伤血, 以至于阴虚血燥 , 肌肤失养 。辨证属风盛血热证者, 治宜袪风清热, 凉血活血解毒, 方用银屑汤 1号 ,药由防风 、白鲜皮、白茅根 、生地 、金银花 、丹参等组成。风热血燥证治宜养血润燥 ,疏风活血, 方用银屑汤 2号 ,药由当归、生地、熟地 、威灵仙、鸡血藤、白蒺藜等组成。综上所述, 当代医家应用中医药辨证治疗银屑病的论述及临床报道较多, 辨证分型多种多样 , 治疗方法各异 。虽说法各一 ,分型相异, 但梳理其脉络, 实则具有高度的统一 。

　　2　 银屑病“血分蕴毒”病机的发展

　　通过总结著名中医皮科医生赵炳南 、朱仁康、金起凤、张作舟等[ 18-26] 多位医生治疗银屑病的辨证特点及用药规律 ,可以发现尽管各位老医生的学术渊源不同 ,但都普遍意识到了“血 ”的重要性, 认为 “血 ”的异常是最主要的辨证对象[ 27]。凉血、活血、养血等理血剂是治疗银屑病普遍的用药规律 。血热证、血燥证 血瘀证这 3种基本证型在众多皮科医生的辨证体系中远远领先于其他证型的出现频率, 从而提出了银屑病 “从血论治 ”的观点[ 28]。尤其对银屑病都认识到血热病机的突出地位[ 27]。血热的形成与多种因素有关 ,银屑病的发病以禀赋和素体为根源, 加之季节 、地域等多种因素而产生 “蕴热 ”。六淫外袭 、七情内伤、饮食不节, 或因治疗失当等是发病或病情加重的诱因 。 “血中蕴热 ”既是发病之始, 又是病情转化的关键 。 《重订通俗伤寒论 》言 :“火盛者 , 必有毒 ”, 毒为热盛所致, 热聚而成毒。由热生毒、热壅毒盛是银屑病血热证发病的主要病机 。分析以上诸多中医皮科医生用药规律,作者发现在凉血药 、活血药、养血药等理血剂使用的基础上 ,清热解毒药的使用贯穿银屑病治疗的不同证型 。并且,目前广泛应用于临床治疗银屑病的有效中成药“复方青黛丸 ”(青黛、贯众、紫草、蒲公英 、马齿苋、乌梅、白鲜皮 )以及由施今墨老先生的经验方衍化而成的 “皮肤病血毒丸 ”(茜草、赤芍、地肤子、牡丹皮 、大黄、土茯苓 、金银花、赤茯苓 、白鲜皮、白茅根 )均是以清热凉血解毒类药为主。由此可见,针对 “毒”的治疗是治疗银屑病的主要方法, 提示了“毒”在银屑病发病过程中的重要作用 。中医学认为“无邪不有毒 ,热从毒化, 变从毒起, 从毒结”。首都医科大学附属北京中医医院及北京市中医研究所在总结全国治疗银屑病的经验及临床优化方案中,在银屑病 “从血论治 ”的基础上提出 “血分蕴毒”是银屑病的重要病机,其病位在“血”,病性为“毒 ”与“热 ”,这一认识丰富发展了“从血论治”的理论。血热证的病机主要为血分蕴热,由热生毒,毒损血络。热毒壅络,则发红斑、颜色鲜红;血分炽盛之毒热如不及时清解,热毒灼伤营血, 阴血亏虚, 生风化燥而成血燥;或热毒入络, 气血瘀结而转为血瘀, 此时皮损颜色暗红、经久不退。血热证、血瘀证 、血燥证, 相对应于临床病程的进行期、静止期、消退期,分别以凉血解毒 、活血解毒 、养血解毒为基本治则,经过临床研究形成了以凉血解毒汤 (土茯苓、槐花、紫草、草河车、生地 、白鲜皮、赤芍等)、活血解毒汤 (白花蛇舌草、莪术 、鬼箭羽、红花、鸡血藤、桃仁、丹参等)、养血解毒汤 (丹参、当归、生地、麦冬、玄参、鸡血藤、土茯苓等 )为主的理血解毒方剂,确立了分血热、血燥 、血瘀三型论治银屑病的基本方药 。采用多中心、随机、对照的方法,观察银屑病 3个主要证型共 199例的靶皮损部位治疗前后变化,凉血解毒汤 、活血解毒汤 、养血解毒汤有效率分别为 98.3%、96.8%、98.1%。

　　3　 “血分蕴毒”病机的现代医学基础

　　经曰:邪盛谓之毒 。当正气充足 ,邪不足以为害 ;邪盛时 ,则化而为 “毒 ”, “毒”是泛指对机体生理功能有不良影响的物质, 包括外来之毒和内生之毒 。外来之毒如细菌、病毒等;而内生之毒是肌体代谢中的废物堆积 ,如现代医学中的渗出物、毒性氧自由基、酸中毒 、细菌毒素、过度的炎性反应介质和血管活性介质等 。银屑病以红斑、鳞屑、筛状出血为主要临床特征 ,是 “热毒”入血伤络发于外的表现,其病理学基础与局部炎性反应有密切关系 。现代研究认为银屑病是一种以 T淋巴细胞浸润为主要特征的慢性炎性反应性皮肤病[ 29],银屑病患者外周血和皮损中存在着多种细胞因子的异常。提示 T淋巴细胞的活化及细胞因子的过度产生可能是银屑病“热毒”的主要病机 。国内外研究表明 ,银屑病外周血及皮损来源的 T细胞均可通过多种途径在体外诱导正常表皮细胞的过度增生[ 30-31]。尽管银屑病是一种以表皮过度增生为特征的慢性增生性疾病 ,而 T细胞浸润才是促使表皮过度增生的始动因素,功能异常的 T细胞可引起继发性的表皮角质形成细(keratinocyte, KC)过度增生[ 32]。血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor, VEGF)主要由表皮 KC分泌, 在受到刺激后能通过自分泌或旁分泌的形式释放细胞因子 , 促进VEGF表达 。而 VEGF是内皮细胞特异的有丝分裂原[ 33],可直接作用于内皮细胞上的特异性受体 KDR和 FLT-1使胞内发生一系列改变, 促使血管通透性增加及血管内皮细胞生、迁移 ,最终导致新生血管形成 ,这一过程是银屑病血管异常发生发展的直接原因[ 34]。在免疫发病机制模式中 ,抗原 /超抗原理论认为细菌、病毒和真菌如马拉色菌感染后, 抗原递呈细胞与 CD4+辅助 T细胞相互作用 ,导致细胞因子释放 ,或细菌 /病毒超抗原选择性激活 T细胞 , 释放细胞因子 ,刺激角质形成细胞增生和表达细胞间黏附分子及内皮细胞表达黏附分子 。 T淋巴细胞通过与内皮细胞表达的黏附分子结合而从血液进入皮肤 。角质形成细胞经活化 T细胞产生的细胞因子刺激 ,合成自身的细胞因子 ,然后以自分泌和(或)旁分泌方式使这一过程周而复始。因此认为 ,异常活化的 T淋巴细胞及其产生细胞因子的作用是银屑病发病的中心环节 ,而角质形成细胞与血管内皮细胞的变化只是继发于细胞免疫机制异常的一种改变[ 35]。真皮血管系统尤其是真皮乳头微血管的异常增生是银屑病最早发生的病理过程[ 36], 真皮乳头毛细血管丛静脉支过度迂回、扩张, 通透性增加, 内皮细胞增生并有新血管形成 ,新形成的真皮毛细血管持续存在于银屑病的皮损及其周围外观正常的皮肤。微血管生成异常与银屑病的发生、持续存在及复发有密切关系, 在银屑病皮损的存在中起到了维持的作用 。微血管免疫组化染色的定量图像分析证实银屑病皮损的浅部微细血管内皮比非皮损部增加 4倍[ 37]。激光多普勒流量仪显示,银屑病进行期斑块边缘临床正常的皮肤血流增加 ,但免疫组化染色结果中尚未见表皮的增生和真皮的白细胞聚集[ 38]。血管生成可增加增生中皮肤的营养, 对 T淋巴细胞的逸出和移行具有重要性[ 39]。银屑病临床表现主要有红斑 、鳞屑 、筛状出血, 中医学诊治依据主要以 “局部皮损辨证”为主,结合整体辨证 。皮损鲜红 、红斑增多、皮疹不断出现者 ,符合血热证;皮损色淡 、鳞屑较多者, 符合血燥证;皮损肥厚、颜色暗红、经久不退者 ,符合血瘀证 。慢性红斑性皮肤病中医学均以“血”辨证为纲, 有其内在的病理生理学联系 。现代医学认为银屑病红斑、筛状出血主要由微血管生成异常、内皮细胞增生 、血管通透性增加所致 。银屑病病位在血 ,血分病变的基础可能与微血管的异常生成有关 。针对血管异常生成的调控可能是中医学 “从血论治 ”治疗银屑病的主要作用环节之一。综上所述, T淋巴细胞活化及其产生的细胞因子作为“毒 ”的来源, 通过引起继发性的角质形成细胞过度增生 、内皮细胞增生、血管通透性增加而表现为红斑、鳞屑 、筛状出血,可能是“血分蕴毒 ”的重要病理基础。

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